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患兒心動過速反復發作,藥物治療還是非藥物治療?

更新:2017-11-16 14:56|編輯:computer|瀏覽:1372|評論: 0 |來源: 好醫生
摘要:  10歲男童,入院前自覺心前區痛16小時。經詢問和心電圖,診斷為“室性心動過速”,且未見器質性心臟病證據,考慮為特發性。因患兒伴有腸道病毒感染,予以抗感染、保心肌治療。針對患者反復發作的心動過速,可行射 ...
  10歲男童,入院前自覺心前區痛16小時。經詢問和心電圖,診斷為“室性心動過速”,且未見器質性心臟病證據,考慮為特發性。因患兒伴有腸道病毒感染,予以抗感染、保心肌治療。針對患者反復發作的心動過速,可行射頻導管消融術根治治療。關于兒童特發性室性心動過速藥物和非藥物治療如何權衡利弊,詳見病例內容。

  一、接診時家長主訴

  自覺心前區痛16小時。

  二、病史詢問

  對于自覺心前區痛的患者應考慮以下幾方面的病因:心血管疾病、呼吸系統疾病、胸壁病變、縱隔疾患、神經病變等。其中呼吸系統、心血管疾病為最常見原因。病史詢問應圍繞以上病因進行。

  (一)進一步詢問內容及目的
  1.是否伴有少尿、水腫、食欲缺乏。注意心力衰竭的反復出現。
  2.是否有外傷史,外傷后有無低熱。以區分是否為胸壁病變所致胸痛。
  3.既往是否有過皮疹、關節腫痛。ASO有否升高。明確是否有過風濕熱病史。
  4.既往患病或常規體檢時是否發現有心臟雜音。明確有無二尖瓣脫垂。
  5.是否為突發突止。終止條件。
  6.既往是否有與進食有關的返酸、疼痛,有無反復發作的嘔吐以鑒別食管炎、胃炎十二指腸炎、食管賁門失遲緩征。
  7.既往有無心肌炎、心肌病、川崎病及家族心臟病史,有無查體發現的心電圖異常心肌酶異常。

  (二)詢問結果
  患兒于16小時前無明顯誘因出現心前區疼痛,伴嘔吐3次,量少,為胃內容物。體溫低熱最高37.8℃。不伴咳嗽、頭暈、胸悶、心悸,無大汗、視物模糊,無面色改變、暈厥及抽搐。于保定兒童醫院就診,做心電圖示心室率230次/分,考慮為“室上性心動過速”。靜脈推注普羅帕酮32mg,心率一度降至140~150次/分,心前區痛好轉。20~30分鐘后再次上升至200次/分,患兒心前區痛又加重。后間隔1~2小時又分別推注普羅帕酮24mg及32m兩次。心率下降后又上升。加用地高辛0.25mg口服一次后,建議轉來我院繼續治療。我院急診室急查,心電圖示:“室性心動過速”,心室率207次/分。胸片:雙肺紋理粗,心影不大心胸比0.51。血常規:WBC3.8×109/L,RBC4.8×1012/L,Hb136g/L,PLT122×1012/L。N0.478,L0.435。血氣分析:pH7.408,PCO238.4mmHg,PO290mmHg。遂以“室性心動過速”收入院。
  發病以來,患兒精神睡眠稍差,二便正常。無近期感染史及外傷史。詢問結果(病史)分析:①患兒為陣發性心前區疼痛;②外院就診心電圖示心室率230次/分,考慮為“心動過速”。靜脈推注普羅帕酮32mg,心率降至140~150次/分,心前區痛好轉,故考慮心前區痛原因為心血管疾病引起;③胸片:雙肺紋理粗,心影不大;④我院急診室心電圖示:“室性心動過速”;⑤無近期感染史及外傷史,無呼吸道癥狀。呼吸系統所致可能性不大。

  三、體格檢查

  (一)初步體格檢查內容及目的
  1.生長發育、有無喘息、咳嗽及缺氧表現。胸廓畸形、呼吸音(啰音、胸膜摩擦音、喘鳴音等)明確有無呼吸道疾患。
  2.頸靜脈有無充盈、怒張。心前區有無飽滿、隆起、心臟大小、心音情況、心率、心律、心包摩擦音。明確有無急性心包炎、心肌炎、心律失常。
  3.肝臟大小、下肢有無水腫以確定有無急、慢性心功能不全。
  4.有無雜音以確定有無先天性心臟病,如二尖瓣脫垂。
  5.有無胸部皮膚紅腫、壓痛,明確有無胸廓疾患。
  6.腹部注意劍突下、麥氏點、肝區、膽囊有無壓痛,以鑒別消化系統疾患。

  (二)體格檢查結果
  體溫37℃,呼吸24次/分,脈搏200次/分,血壓90/60mmHg,體重32kg,生長發育良好,神志清,精神稍弱,呼吸平穩。皮膚未見皮疹。面色、口唇紅潤,無口周發紺。咽稍紅,扁桃體不大。甲狀腺無腫大。頸靜脈無充盈、怒張。胸部皮膚無紅腫、局部無壓痛。雙肺呼吸音清,無啰音。心前區無飽滿、隆起。心界不大。心音稍低,律齊,未聞及雜音。心率200次/分,無心包摩擦音。肝脾未及腫大。四肢無水腫。腹部平坦,無局部壓痛,無肌緊張。神經系統查體未見異常。

  四、門診檢查結果

  血常規:WBC3.8×109/L,RBC4.8×1012/L,Hb136g/L,PLT122×1012/L。N0.478,L0.435。
  心電圖:室性心動過速,心室率200次/分。QRS時限110ms,QRS:V1呈右束支阻滯圖形,電軸左偏Ⅰ、aVL導聯呈qR型,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型。
  胸片:雙肺紋理稍粗,未見片影,心影不大。
  心臟超聲:目前心內結構未見異常。

  體格及目前結果分析:

  (1)心前區痛原因待查:①患兒心前區疼痛發作時,當地醫院做心電圖心室率達230次/分,經普羅帕酮治療好轉后。本院心電圖示室性心動過速,心室率200次/分。QRS:V1呈右束支阻滯圖形,電軸左偏,Ⅰ、aVL導聯呈qR型,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型。而室速發作時患兒血壓正常,超聲心動圖提示心臟結構正常。無器質性心臟病證據。根據心電圖表現,QRS:V1呈右束支阻滯圖形,證明室性心動過速起源于左心室。而QRS波在導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型,Ⅰ、aVL呈qR型,伴電軸左偏,為左后分支來源的室性心動過速。這種室性心動過速因QRS波較窄,易與室上性心動過速混淆。故考慮患兒診斷為特發性室性心動過速(左后分支來源)。②患兒查體咽稍紅,存在上呼吸道感染,可能并發流行性肌痛可能。③患兒無外傷史,皮膚未見皮疹,胸部皮膚無紅腫、局部無壓痛。與如肋骨軟骨炎、胸骨及肋骨骨髓炎、骨折等體征不符合。可結合胸部X光片除外。④患兒既往未發現心臟雜音,超聲心動圖正常,可除外心包炎、二尖瓣脫垂所致胸痛。⑤患兒無咳嗽、咳痰,查體:肺部未聞及啰音。胸片未見異常。

  可除外如肺部炎癥、氣胸等所致胸痛可能。⑥患兒胸片未見異常,胸痛為陣發性,縱隔腫物及氣腫可能性不大。⑦患兒既往無與進食有關的反酸、疼痛,無反復發作的嘔吐。
  腹部查體未見異常,可除外消化系統疾患所致胸痛可能。

  (2)上呼吸道感染:患兒查體咽稍紅,扁桃體不大。雙肺呼吸音清,無啰音。胸片:雙肺紋理稍粗,未見片影。本診斷成立。

  五、初步診斷

  1.心前區痛原因待查①特發性室心動過速(左后分支來源);②流行性肌痛?
  2.上呼吸道感染。

  六、初步治療(入院治療)

  患兒入院時仍有心動過速發作。應及時轉復。鑒于患兒心動過速來源于左室后間隔故選用維拉帕米治療。0.1~0.2mg/kg緩慢靜注,一次即終止心動過速,患兒心前區痛消失。

  特發性室性心動過速首選的治療方法是射頻消融術。年齡偏小或經濟條件不允許的患者可選擇藥物治療。非心動過速發作期通常無需特殊治療。但合并心力衰竭的患兒,需對癥治療,如強心治療、保心肌治療等。

  七、進一步實驗室檢查

  (一)進一步檢查內容與目的
  1.Holter心電圖了解心動過速發作頻率及規律。
  2.監測心前區痛發作情況及與心動過速關系。
  3.病毒抗體檢測。

  (二)檢查結果
  1.心電圖竇性心律不齊,大致正常心電圖
  Holter報告:最快心率156次/分,為竇性心率,最慢心率50次/分,全程可見房性期前收縮2次,室性期前收縮35次,未見成對發作,均為單源性。
  2.腸道病毒、EBV、CMV病毒抗體IgM、IgG陰性。

  八、入院后情況

  患兒入院后予抗感染,保心肌治療。第2天又發作心動過速1次伴心前區痛,以維拉帕米終止后癥狀消失。鑒于患兒心動過速終止后心前區痛亦消失,結合腸道病毒抗體陰性考慮流行性肌痛導致胸痛可能性不大。

  實驗室檢查結果分析:①患兒癥狀發作與心動過速發作密切相關,明確心前區痛是由于心動過速發作引起;②心電圖提示室性心動過速,心臟超聲未見異常,心電圖大致正常,未見器質性心臟病證據,考慮為特發性;③胸片正常,無呼吸道癥狀及局部壓痛,除外呼吸道疾患及胸部骨骼疾患;④腸道病毒抗體陰性,考慮流行性肌痛導致胸痛可能性不大。

  九、下一步檢查內容與目的
  
  患兒有心動過速反復發作,可行心內電生理檢查進一步明確診斷,射頻導管消融術根治治療。心內電生理檢查及射頻消融術(見圖60-1):患兒于入院后第5天于導管室行心內電生理檢查及射頻消融術。術中常規消毒鋪巾,取股靜脈放入標測電極。心室起搏可誘發室性心動過速,形態與既往發作圖形相同。遂穿刺右股動脈置入消融大頭。置于左室后間隔處可見P電位,心室起搏誘發室速,可見大頭電極處V波領先于體表QRS>25ms。靶點滿意。放電消融時室性心動過速加速,隨后消失轉為竇性心律。鞏固放電后心室起搏不能誘發心動過速,手術成功。

圖60-1


   圖60-1患兒室性心動過速發作心電圖可見短陣發作的寬QRS心動過速,心動過速明顯不齊。V1導聯為正向,呈右束支阻滯型,來源于左室側。Ⅱ、Ⅲ導聯為rS型,Ⅰ、aVL導聯為qR型,為左前分支阻滯型,心動過速來源于左后分支

  十、診斷

  1.特發性室性心動過速(左后分支來源)。
  2.上呼吸道感染。

  十一、討論
  
  1、關于特發性室心動過速

  特發性室性心動過速是指無明顯器質性心臟病證據及任何致心律失常原因的室性心動過速。既往曾認為此種室性心動過速預后良好,我們認為這只是相對于無器質性心臟病合并的室性心動過速來說而言。雖然特發室性心動過速的QRS形狀具有時限增寬程度小,額面心電軸偏移程度小等特點。但如其發作時間長、患兒年齡偏大或心室率快的特發室速亦可以引起血流動力學改變,導致心律失常性心肌病。如未及時發現或誤診為室上性心動過速致使轉復不及時,同樣可以危及患兒生命。

  特發性室性心動過速按其起源部位分為左室及右室來源。右室為流出道部位,左室在流出道及間隔部位(左前分支及左后分支)。本患兒心動過速發作時心電圖表現為:QRSV呈右束支阻滯圖形,電軸左偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型,Ⅰ、aVL呈qR型,為左前分支阻滯圖形,故考慮室性心動過速來源于左后分支,而室性心動過速發作時患兒血壓正常超聲心動圖提示心臟結構正常,無器質性心臟病證據,為特發性室性心動過速。
特發室性心動過速的治療方法有藥物治療和非藥物治療。

  (一)藥物治療

  因本病病灶在左室,介入治療時需穿刺動脈,使導管沿降主動脈逆行進入主動脈竇并穿過主動脈瓣進行消融,如年齡小易發生主動脈瓣關閉不全及栓死等并發癥,故手術年齡應盡量大。藥物治療主要針對年齡小、不能接受射頻消融手術或手術危險性大的患者目的在于減少、終止心動過速發作。非心動過速發作期,通常無需治療。部分患者心動過速發作頻繁,發作時心室率很快,發作時間較長或臨床癥狀較重,血流動力學改變明顯者可考慮長期服用適當的藥物防止心動過速發生。但藥物治療存在需長期服藥、療效不確切藥物副作用以及須反復復診及增加家長經濟負擔等缺陷,如年齡及經濟條件允許適合手術時應盡早施行射頻手術根治病灶。

  年齡大于3歲、不能耐受或不愿接受藥物治療者,首選射頻導管消融方法對病灶加以消融,這是目前相對安全且有效的根治方法,成功率高而并發癥低。
  
  藥物治療推薦

  1.維拉帕米
  為鈣通道阻滯劑,屬Ⅳ類抗心律失常藥物。靜脈用藥劑量為0.1~0.15mg/kg,注射后0.5~1分鐘起效。每次總量<5mg。口服用量為4~8mg/(kgod)每天3次。本患兒即用靜脈推注維拉帕米終止發作。

  2.普羅帕酮
  屬Ⅰc類藥,為較強的鈉通道阻斷劑,對各種心律失常具有良好的效果而且副作用較少見。靜脈用藥劑量為1~1.5mg/kg,以等倍葡萄糖溶液稀釋緩慢靜脈推注如無效10~20分鐘后可重復用藥。對部分用藥后心動過速仍反復發作者,可于靜脈推注上述劑量后持續靜脈滴注,劑量為4~7μg/(kgomin)。口服用量為5mg/kg,每天3~4次。

  3.β受體阻滯劑
  可能減少室速發作。自小量用起,美托洛爾0.3~2mg/(kgod),其口服后2~6小時達到峰值濃度。用藥期間注意觀察患兒心率及心臟收縮功能變化。支氣管哮喘患者慎用。

  (二)非藥物治療

  1.射頻消融治療
  為有適應證的特發性室性心動過速首選治療方法。

  2.直流電復律
  用于伴有血流動力學狀態不穩定或心動過速周長<300ms的室性心動過速患者。

  3.程控電刺激終止心動過速。

  點評

  對于心動過速發作頻繁的患兒,如果其發作心電圖提示為窄QRS型,其V1導聯如成右束支阻滯型,而額面電軸卻為左偏,應高度懷疑其為左后分支來源的室性心動過速。應仔細分辨心電圖中是否存在房室分離,必要時應以靜脈推注ATP明確室房關系。盡一切可能盡快終止心動過速,防止心律失常性心肌病的發生。心內電生理檢查進一步確診,射頻消融手術是根治特發性室性心動過速的有效方法。

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